[별지 제3호 서식]
심리운동사 1급 자격증 교부 신청서							처리기간
							14일
신청인 사진		성 명			발급비 입금날짜
		영 문			생년월일	(남/여)
		주 소	우편번호		연락처 : 이메일 :
		종사기관			신 청 등 급		급
		2급 자격번호			2급 취득일자
학력	부터	까지	최 종 학 교 명		전 공 (부전공)		학위등록 번호
	. . .	. . .
	. . .	. . .
실무경험	부터	까지	근 무 기 관 명		근 무 부 서 명		담 당 업 무
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
연수및세미나	부터	까지	시간	연 수 주 제	강 사		수 료 번 호
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
발표	부터	까지	시간	발 표 주 제			슈퍼바이저
	. . .	. . .
	. . .	. . .
	. . .	. . .
한국심리운동협회 자격 관리 규정에 의거 심리운동사 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 한국심리운동협회장 귀하
※ 첨부서류 : 슈퍼비전 확인서