자격시험 응시원서

[서식5] 자격시험 응시원서

※접수번호		20 -				응 시 분 야
						□ 2급 / □ 1급 / □ 전문가
		성명		(한글)		생년월일		(남/여)
		주소				연락처
						이메일
학력	취득연월일 (수료,이수중 기재)			학 교 명				전공학과
심리 운동 협회	소지자격번호			자격번호				취득일자
	2급
	1급
협약 기관	기관명			자격번호				취득일자
	발달재활서비스 제공인력			유 □ 무 □	발달재활서비스 제공영역
※ 시험 응시 확인	응시분야		시험감독관				확인(서명)
	2급
	1급
	전문가
귀 협회의 심리운동사 [ □ 2급 / □ 1급 / □ 전문가 ]과정 시험에 응시하고자 원서를 제출합니다. 202 년 월 일 (인) 사단법인 심리운동협회장 귀하

※는 기재하지 않습니다.