심리운동사 2급자격증 교부 신청서(한글□/영문□)															처리기간
															14일
신청인 사진					성 명					생년월일			(남/여)
					주 소	우편번호				연락처
										이메일
					발급비 입금 날짜					연회비 입금 날짜
학력	날 짜					최 종 학 교 명						전 공 또 는 부전공학과목
협약한 기관	협약기관명					심리운동사 자격번호						취득일자
	발달재활서비스 제공인력					유 □ 무 □			발달재활서비스 제공영역
교육 / 세 미 나 / 과제 / 실습	시작일 ~ 수료일					심리운동사 2급 과정				강사					이수번호
	~					신 체 경 험
	~					물 질 경 험
	~					사 회 경 험
	~					현 장 입 문
	세미나					주제:
						주제:
	지정세미나					주제:
	제출일					과제				강사
						신체경험 레포트
						물질경험 레포트
	참관 실습					실습 담당자				참관 일자					확인서 제출일
	기관이름:					실습담당자:
	년 월 일					자격시험 합격 여부				합격□ 불합격□
사단법인 심리운동협회 자격관리규정에 의거 심리운동사 2급 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 사단법인 심리운동협회장 귀하
※첨부서류		2급과정 이수자					관련학과 졸업증명서 1부
		정기세미나 이수자					심리운동학과 졸업증명서, 발달재활서비스 제공인력확인서, 심리운동사 자격증 중 1부

[서식2] 심리운동사 2급 자격증 교부 신청서