한국심리운동협회 회원가입서

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성 명		소속지회		후원방식	일반회원□ 후원회원□
주 소				E-mail
이동전화				유선전화
소속기관		자격요건 졸업학교/학과		심리운동사 자격취득일	년 월 일

□ 자동이체(CMS) 출금동의서( □신규, □변경, □해지 )

예 금 주 :	예금주와의 관계	본인□ 대리인□	예금주 생년월일(후원회원은 주민번호) : (법인은 사업자번호)
출금동의 거래은행 :			출금 동의 계좌번호 :
약정금액 : □ 5천원 □ 1만원 □ 기타			자동이체일 : □ 5일 □ 14일 □ 20일 *출금일 외에 회미납시 매월 말일 1회 출금됨을 알려드립니다.

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자(결제기관) 제공을 동의하며 상기와 같이 출금이체거래를 신청합니다.

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다.

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제3자(결제기관) 개인정보 제공에 동의 합니다.	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

20      년         월        일

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예금주                  (인 또는 서명)

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