[별지 제1호 서식]
심리운동사 자격증 교부 신청서							처리기간
							14일
		성 명			발급비 입금 날짜
		영 문			주민등록번호
		주 소	우편번호:		(전 화 : ) (핸드폰 : ) (E-mail : )
		종사기관			신 청 등 급		2급
학력	부터	까지	최 종 학 교 명		전 공 또 는 부전공학과목		학 위 등 록 번 호
	. . .	. . .
실무 경험	부터	까지	근 무 기 관 명		근 무 부 서 명		담 당 업 무
연수및세미나	부터	까지	연수 주제	시간	강사		수료번호
			신체경험
			물질경험
			사회경험
			현장입문
			수중세미나	4
			트람폴린세미나	4
시험	. . .	합격☐ 불합격☐ (해당란에 ☑ 하세요)
한국심리운동협회 자격 관리 규정에 의거 심리운동사 자격증 교부를 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 한국심리운동협회장 귀하
※ 첨부서류 : 과목이수확인서 또는 성적증명서 1부