[별지 제5호 서식]
심리운동사 자격증 갱신 발급 신청서						처리기간
						14일
신청인 사진	성 명			발급비 입금 날짜
	영 문	자격증에 들어갑니다.		주민등록번호		- 2*****
	주 소	우편번호		(전 화 : ) (핸드폰 : ) (E-mail : )
	종사기관			신청등급		급
자격증 번호	제 - - 호			자격취득일
자격유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일			연회비 납부		유 / 무
보수교육 (세미나, 심화교육 학술대회, 사례발표) 자격취득이후 자격유효기간 동안 30시간 이상 이수	날 짜		주 제 (시수)		강 사		수료번호
	합계		총: 시간
사단법인 심리운동협회 자격 관리 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 사단법인 심리운동협회장 귀하