[별지 제4호 서식]
자격증 갱신 유예 신청서								처리기간
								14일
성 명				생년월일
주 소	우편번호			휴대전화
				E-mail
자격증 번호				자격급수
자격취득일				자격유효기간		~
연회비납부현황 (납부일자)	CMS 자동출금중	예	아니오	2018 월 일	2019 월 일	2020 월 일	2021 월 일		2022 월 일	2023 월 일
유예 신청 사유 작성
	※ 해당 증빙서류(자격증 사본)를 첨부해주십시오. ※ 미납된 연회비를 납부하셔야 자격증 발급이 됩니다.
위와 같이 자격증 갱신 유예를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 사단법인 심리운동협회장 귀하