[별지 제1호 서식]
심리운동사 2급 자격증 교부 신청서						처리기간
						14일
신청인 사진		성 명		주민등록번호	-1/2*****
		주 소	우편번호	연락처
				이메일
		발급비 입금 날짜		연회비 입금 날짜
학력	부터	까지	최 종 학 교 명	전 공 또 는 부전공학과목		학 위 등 록 번 호
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실무 경험	부터	까지	근 무 기 관 명	근 무 부 서 명		담 당 업 무
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교육 / 세 미 나 / 과제 / 실습	시작일 ~ 수료일		심리운동사 2급 과정	강사		수료번호
	~		신체경험
	~		물질경험
	~		사회경험
	~		현장입문
			세미나 주제:
			세미나 주제:
			세미나 주제:
	제출일		과제	강사
			신체경험 레포트
			물질경험 레포트
	참관 실습		실습 담당자	참관 일자		확인서 제출일
	기관이름:		실습담당자:
	년 월 일		자격시험 합격 여부	합격□ 불합격□
사단법인 심리운동협회 자격 관리 규정에 의거 심리운동사 2급 자격증 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 사단법인 심리운동협회장 귀하
※ 첨부서류 : 관련학과 졸업증명서, 관련학과 성적 증명서 각 1부.